Chrystal Clear 2010 GmbH

Hier können Sie ihr persönlich abgestimmtes Preisangebot anfordern!

Fragebogen zur Dienstleistung
Vor Vertragsabschluß sind unsere Serviceleistungen für Sie kostenlos und unverbindlich.
Sie haben mit Hilfe dieses Formulars die Möglichkeit, eine Anfrage an uns zu senden. Anhand ihrer Angaben werden wir Ihnen einen unverbindlichen, auf ihre persönlichen Bedürfnisse ausgerichteten Vorschlag unterbreiten. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben.
Hinweis: Felder, die mit * gekennzeichnet sind, müssen ausgefüllt werden.

Allgemeine Angaben
Kontaktperson		Patient
Anrede		Anrede
Name *		Name *
Vorname *		Vorname *
Strasse / Nr. *		Strasse / Nr. *
PLZ / Ort *		PLZ / Ort *
Land *		Land *
Telefon (Privat) *		Telefon (Privat) *
Telefon (Arbeit)
Mobiltelefon		Mobiltelefon
Geburtsdatum *		Geburtsdatum *
Allein wohnend *		Grösse (cm) *
E-mail Adresse *		Gewicht (kg) *
Verwandschafts- grad *		Raucher *	Ja Nein
Vertragspartner *	Ja Nein
Rechnungs- empfänger *	Ja Nein
Angaben zur 2 Kontaktperson / Notfallkontakt
Anrede
Name		Vorname
Strasse / Nr.		PLZ / Ort
Telefon (Privat)		Telefon (Arbeit)
Mobiltelefon		E-mail Adresse
Verwandschaftsgrad		Vertragspartner	Ja Nein
Angaben zum Hausarzt:
Name *		Vorname *
Strasse / Nr. *		PLZ / Ort *
Telefon		Fax
Angaben zur hilfsbedürftigen Person:
Vorhandene Pflegestufe *	Keine 1 2 3 4 5 6 7 Härtefall
Ist bereits ein Pflegedienst tätig? *	Ja Nein Beantragt
Falls JA, wie oft? (täglich)
für welche Tätigkeiten?
Wird dieser weiterhin in Anspruch genommen?*		Ja Nein
Gibt es zurzeit eine Betreuung? *		Ja Nein
Zeitliche Orientierung vorhanden *
Örtliche Orientierung vorhanden *
Persönliche Orientierung vorhanden *
Sprache - Kommunikation möglich *
Hörvermögen - Kommunikation möglich *
Sehvermögen *
Mobilität		Treppen- steigen *
Transfer Bett - Rollstuhl *		Vorhandene Hilfsmittel *
Baden / Duschen *		Gesicht- / Mundpflege / Zahnprothese *
Oberkörper *		Gesäss / Beine *
Intimpflege *		Haare waschen / kämmen *
Fusspflege *		Handpflege *
Rasieren *		An- / Auskleiden *
Essen / Trinken *		*Kau- / Schluckstörungen**
Diät *		Ein- /Durchschlafen *
Wie oft steht der Patient nachts auf*		Bekommt der Patient Schlafmittel? *	Ja Nein
Urinkontrolle *		Stuhlkontrolle *
Hilfsmittel * Mit drücken der Ctrl-Taste ist eine Mehr- fachauswahl möglich		Krankheiten / bitte auswählen * Mit drücken der Ctrl-Taste ist eine Mehr- fachauswahl möglich
Sonstige Krankheiten
Allergien *
Einschränkungen / Besonderheiten *
Beliebte Beschäftigungen *
Müssen weiter Personen im Haushalt mitversorgt werden? *		Ja Nein
Falls ja, bitte einen zweiten Fragebogen ausfüllen. (Nur mit Patientenangaben)
Hauswirtschaftliche Versorgung:
Bei welchen Personen wird die Hauswirtschaft ausgeführt? *		Patient Kontaktperson In beiden Haushalten
Personenanzahl? *
Tätigkeiten * Mit drücken der Ctrl-Taste ist eine Mehr- fachauswahl möglich
Wenn Ja, welche? *
Arbeitspensum:
Betreuung / Hilfskraft wird benötigt ab: (Datum) *
Einsatzdauer in Monaten: *	1 Monat 2 Monate 3 Monate Unbestimmt
Betreuungszeit pro Tag in Stunden *	8 10 12 mehr
Nachteinsätze *	Nein Ab und zu Häufig Jede Nacht Nicht bekannt
Freizeit pro Tag in Stunden *	1 - 2 2 - 3 Nach Absprache
Freie Tage pro Woche *	Keine 1 - 1,5 Nach Absprache
Anderer Vorschlag für die Freizeitregelung
Sollen Haustiere mitversorgt werden? *		Ja Nein
Wenn Ja, welche?
Ihre Anforderungen an die Betreuungskraft / Haushaltshilfe:
Geschlecht		Alter
Deutsche Sprachkenntnisse *		Medizinische Ausbildung *
Raucher / in *
Weitere Anforderungen
Rahmenbedingungen für die Betreuungskraft / Haushaltshilfe:
Lage des Haushaltes *	Stadt, zentral Stadt, abgelegen Kleinstadt Dorf Ausserhalb
Einkaufsmöglichkeit zu Fuss *	10 Min. 20 Min. 30 Min. 1 Std. zu Fuss nicht möglich
Wonsituation *	Wohnung EFH MFH Sonstige
Anzahl der Zimmer *
Lage der Wohnung *
Ausstattung des Zimmers für die Betreuungshilfe * Mit drücken der Ctrl-Taste ist eine Mehr- fachauswahl möglich
Bad, Dusche, WC für die Betreuungshilfe*	Bad / WC Mitbenutzung eigenes Bad Gäste WC
Verpflegung für die Betreuungshilfe *	mit dem Patienten zusammen mit der Familie Selbstverpflegung erwünscht (Mehrkosten)
Angehörige wohnen*	im selben Haushalt im selben Haus weiter entfernt
Angehörige kommen zu Besuch *	1 x wöch. seltener öfter
Sonstige Mitteilungen:
AGB gelesen *	JA Bitte bestättigen Sie, das Sie unsere allgemeinen Geschäftsbedingungen gelesen haben. Diese können Sie HIER lesen.
Datenschutz- bestimmungen gelesen *	JA Bitte bestättigen Sie, das Sie unsere Datenschutzbestimmungen gelesen haben. Diese können Sie HIER lesen.
Benachrichtigung per Email *	Ja Nein Wenn Sie beim Freiwerden von genau für Sie geeigneten Betreuungspersonal von uns per E-mail informiert werden möchten, so kreuzen Sie hier bitte das Ja an.
Der Absender versichert, dass die zuvor gemachten Angaben möglichst vollständig und richtig sind. Dieser Fragebogen gilt im Falle eines Vertragsabschlusses als Leistungsbeschreibung und ist damit Bestandsteil des Vertrages zwischen Betreuungskraft (als Auftragsnehmer) und der Familie (als Auftraggeber) Vor Vertragsabschluss sind unsere Serviceleistungen für Sie vollkommen kostenlos und unverbindlich.

Anhand Ihrer Angaben werden wir Ihnen einen unverbindlichen, auf Ihre persönlichen Bedürfnisse ausgerichteten Vorschlag unterbreiten.
Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben.
Das Chrystal Clear 2010 GmbH Team ist bestrebt Ihnen schnellstmöglich zu helfen und auf Ihre Fragen kompetent zu antworten.